兴业策略只找漏洞的“患者”: 当职业索赔盯上基层诊所

当职业索赔进入基层医疗，也引发了新的争议：它究竟是在帮助发现医疗管理漏洞，还是在利用制度漏洞牟利？举报权的边界又在哪里？

文丨新京报记者李聪

编辑丨陈晓舒

校对丨杨利

►本文5408字阅读8分钟

去年夏天，一名年轻男子匆匆走进河南南阳的一家诊所，自称赶着去外地，想购买三瓶调理身体的中药丸，共计300多元。

忙乱中，执业医师崔莹没有开具处方，在男子离开后转身继续接诊下一位患者。

几天后，当地卫生健康部门和市场监管部门的工作人员来到诊所，称有人举报诊所销售药品未开具处方。

在相关部门协调下，诊所退还了300余元药费，并赔偿对方2000元。后来，卫健部门的工作人员告诉崔莹，这是一个职业索赔团伙，近期对多家诊所举报索赔。

类似的经历，正在越来越多基层医疗机构上演。

有患者要求将整盒药拆零分装，随后诊所因“拆分销售药品”被举报；有人发现，同一张医院的处方单，在一段时间内，辗转出现在不同城市、不同诊所；还有诊所因药品标签不规范、处方留存不完整、拆零药品未标注药名和有效期等细节问题被反复投诉。

不少基层诊所开始变得警惕。

当职业索赔进入基层医疗，也引发了新的争议：它究竟是在帮助发现医疗管理漏洞，还是在利用制度漏洞牟利？举报权的边界又在哪里？

崔莹的诊所。遇到疑似职业索赔后，她不再接受外来处方拿药。受访者供图

找漏洞的“患者”

王齐函也在河南经营着一家乡镇诊所。他记得，半年前，那名年轻男子走进诊所时看起来和普通患者没什么不同。

年轻男子自称在附近镇上做电商后台运营，平时熬夜、抽烟、喝酒，脸上长了很多痤疮。王齐函一看，症状很典型，于是开了10天的口服药和外用药，一共245元。

取药时，男子提出希望王齐函帮他把整盒药品分装，再将两支软膏挤到一个小塑料盒里。他解释，这样随身携带更方便。王齐函没有多想，手边正好有厂家赠送的小分装盒，便按照他的要求进行了分装。

随后，男子又说自己的弟弟也有类似症状，并拿出手机照片，希望再配一套同样的药。王齐函再次帮他分装，一共收了480元。

十多天后，市场监管部门找上门来称接到举报，反映诊所存在拆分销售药品、涉嫌“三无”产品等问题。

王齐函试图解释，药品包装都是印有国药准字的，也有进货发票，而药品分装都是患者主动提出的。但店里的监控内存有限，已经无法找到当天的监控。

对方提出“退一赔十”，要求赔偿4800元。最后在市场监管部门调解下，诊所退还480元药费，并赔偿1520元，共计2000元。

崔莹也遭遇类似情况。

她经营多年的诊所周边有几所学校，早上是就诊高峰。去年夏天的早上，一名男子来到诊所，他表示自己赶时间要去外地，购买了三瓶调理身体的中药丸，共计300多元。当时诊所里有其他患者等待，崔莹没有开具处方。

第三天，卫生部门和市场监管部门来诊所拿走了近一周内所有的处方单，说接到举报，该诊所开药未开出处方单，举报人要求十倍赔款。调查的工作人员告诉崔莹，当地多家诊所都遇到类似举报。在相关部门协调下，诊所退还药费，并赔偿2000元。

同样情形下，在江苏一家诊所执业将近10年的中医师半夏选择了报警。

今年4月，她接待了一位拿着外地医院中药处方的患者，对方希望按照原方再配10剂药。

处方中有一味“明党参”。半夏后来解释，她认为党参更对症，且明党参并非常用药材，此前遇到这类处方时，通常会替换党参。她按照党参计价、抓药，并没有特别提醒患者。她将外院处方誊抄到诊所自己的处方笺上，将处方中的“明党参”替换成“党参”。

第二天下午，这名男子再次来到诊所，指出诊所抓错了药，并让半夏现场用手机搜索“明党参”和“党参”的区别。随后，对方提出“退一赔十”，要求赔偿3650元。

半夏回忆，普通患者发现药名不一致，通常会先询问医生，但这名男子从一开始关注的就是赔偿。

半夏马上喊来了诊所负责人。协商中，诊所负责人询问对方：“咱们打开天窗说亮话，我看你也不是真的抓药回去吃的，你这个方子应该去过好几个地方。”男子没有否认，并表示自己去其他地方抓药“有什么问题吗？”

诊所负责人随后报警，在警方协调下，诊所退还全部药费并补偿200元。

半夏后来得知，这名男子此前确实拿着同一张处方在附近其他诊所配过药。同行还曾将监控截图发到群里提醒大家注意。

半夏拍下的外院处方。受访者供图

越来越谨慎的基层医生

这三位基层医生均承认，诊所以及诊疗服务确实存在需要整改的地方。

半夏表示，自己在替换药材时没有提前告知患者；王齐函也认为，药膏重新分装确实存在不规范之处；崔莹则认可，诊所在患者取药时没有同步开具处方，属于管理疏忽，因此认罚。

但他们也意识到，他们遇到的可能是一批盯上基层医疗机构的职业索赔人。

半夏怀疑，那张写有“明党参”的处方本身就是为了制造争议而设计的。新京报记者看到，照片中的处方抬头显示为“新乡博爱医院”，查询后发现，河南省新乡市当前并没有登记名称为“新乡博爱医院”的正规医疗机构。

半夏将遭遇发布在社交媒体上，多位诊所的医师表示，自己也遇到过同样的处方。有人因为销售体温计时没有随附中文说明书，被举报销售不符合规定的医疗器械；有人配制、销售院内制剂，被投诉超范围经营药品；还有诊所因中药饮片标签不规范、处方留存不完整、拆零药品未标注药名和有效期等细节问题，被反复投诉。

基层诊所微信群里，也频频出现有关职业索赔人的提醒。有人发来聊天截图、监控视频，提醒同行留意某个投诉人；有人把遇到的投诉经过写成长文字，提醒大家哪些环节容易出问题；还有人专门整理了一份“高风险操作”——不要拆零分装、不要补开处方、不要随意替换药材。

半夏此前一直在医院工作，从未遇到过类似的职业举报。在她看来，这类人更倾向于选择个体诊所，而不是大型医院。

她分析，小诊所最在意口碑。一旦遭到投诉或被发到网上，容易影响信誉，因此不少经营者不愿报警，宁愿赔钱息事宁人。据她了解，有同行因类似事件赔偿过数千元。

但半夏认为，一旦“容易得手”，对方可能再次上门，甚至换一种方式寻找新的漏洞。因此，她和诊所负责人仍坚持报警处理，没有轻易妥协。

一个多月后，半夏再次遇到异常的问诊。当天上午和下午都有陌生面孔来到诊所，要求抓取一种名为“十二精药”的方子。从业多年，她并未听过这种药，上网查询后得知这是民间一种用来镇宅辟邪的方子，其中有几味药还有一定毒性。她无法判断对方是不是职业索赔人员，也不知道这种要求背后是否另有目的，最终没有为对方配药。

她坦言，如今面对陌生患者提出一些特殊要求时，自己的第一反应已经不再是如何方便患者，而是思考：“这会不会又是一个新的圈套？”

程序瑕疵之后，如何处理？

面对疑似职业索赔，基层医疗机构最关心的是：会不会被处罚？是否需要承担赔偿责任？

北京市京师（深圳）律师事务所高级合伙人甘伍叶律师认为，这类案例不能简单只盯着“职业索赔人”，而应该关注三个层面：医疗机构是否存在客观违法违规；投诉人是否通过诱导、设局等方式刻意制造违规；提出的索赔请求是否具有明确的法律依据。

他分析，将药品分装，即使是应患者要求，也应当保证药品来源可追溯，并标明名称、规格、用法、有效期等必要信息。诊所未在发药前形成处方，属于需要整改的程序性问题。而在外院处方调配问题上，即便医生认为另一味药材更符合病情，也应当重新接诊、辨证并开具本机构处方，而不能直接对原方进行修改，存在处方调剂和告知程序方面的合规风险。

但医疗机构存在程序违规，并不意味着患者有权获得高额赔偿。

甘伍叶指出，行政责任与民事赔偿并不是一回事。处方管理存在瑕疵，监管部门可以依法调查、责令整改，情节严重的还可能给予行政处罚；但如果要主张惩罚性赔偿，则需要有明确的法律依据。

“仅凭未开具处方要求十倍赔偿，通常缺乏直接法律依据。”甘伍叶提到，实践中，“退一赔十”最常见于《中华人民共和国食品安全法》规定的不符合食品安全标准的食品，而不能直接适用于普通处方管理瑕疵。若依据《中华人民共和国消费者权益保护法》主张惩罚性赔偿，还需要证明经营者存在欺诈；若依据《中华人民共和国药品管理法》主张赔偿，则需进一步证明涉及假药、劣药或者造成实际损害等法定情形。

现实中，许多基层诊所最终选择赔钱，并非认可对方的赔偿请求，而是希望尽快结束纠纷，避免影响正常经营。

陕西省山阳县卫生健康局原副局长徐毓才提到，基层医疗长期建立在熟人社会的信任关系之上，许多服务习惯更多考虑的是方便患者，而非严格遵循程序。正因为如此，它才更容易被职业索赔人盯上。

甘伍叶同样表示，职业索赔之所以盯上基层医疗机构，是因为基层医疗机构普遍存在“机构小、监管严、资质要求高、留痕能力弱”等特点。相比大型医院，基层诊所、村卫生室人员少、流程相对简单，处方、药品拆零、中药调剂、进销存、医保结算、隐私保护等环节更容易出现细小但可被固定的瑕疵。

在实际处理中，他认为一些地方仍然存在以尽快结案为导向，对于投诉与举报、民事索赔与行政处罚、真实违法与设局取证等不同性质的问题，缺乏更加细致的区分和分流。

而基层监管部门在处理此类投诉时，长期面临执法上的“两难”。

面对职业索赔案例，成都市青羊区市场监管局工作人员也曾在采访中表示，对于“小过”，他们也想依据实际情况从轻处罚。但行政处罚法没有明确、严格的程序规定，基层执法人员也害怕减轻处罚后被追责、处分。

在徐毓才看来，一方面，基层监管资源有限；另一方面，一些基层医疗行为虽然存在规范瑕疵，但违法情节较轻，实际危害有限，背后还有长期形成的服务习惯，一律按照严格标准处罚，可能增加基层医疗机构的经营压力。因此，在实际投诉处理中，监管部门通常会要求医疗机构与投诉人协商解决。

不过，徐毓才认为，如果职业索赔已经演变为一种跨区域、重复发生的行为，仅靠个案协商很难真正解决问题。

“如果不能区分正常投诉和恶意索赔，仅让当事人和投诉人自行协商，在一定程度上也会纵容这种行为。”他说，“任由恶意投诉泛滥，人与人之间的信任会越来越弱，基层医疗的人性化服务也会越来越少。”

如何划清举报与牟利的边界？

多位受访专家都认为，不能简单否定职业打假。对于非法购药、假劣药、无证制剂、虚假处方、骗取医保基金等违法行为，依法举报能够补充监管线索，倒逼医疗机构提高合规水平，客观上具有社会监督作用。

真正需要厘清的是，如何在监督基层医疗规范执业与防止举报权异化为牟利工具之间划清边界。

甘伍叶认为，一些行为本身已经具有明显异常特征。例如，持同一张外地处方，在多个地区、多个诊所重复配药、重复索赔，就可以作为判断其不具有真实诊疗需求，而是以牟利为目的的重要线索。

如果进一步出现夹带、调包、伪造、剪辑证据，或者以举报、曝光相要挟索取财物等行为，就已经超出了正常社会监督的边界，甚至可能涉嫌违法犯罪。

徐毓才认为，判断是否属于恶意投诉，关键在于投诉人的初始目的。正常患者是在真实就医过程中发现问题，希望医疗机构改进服务、完善流程，即使提出赔偿，也并非唯一目的；而职业索赔人的不同之处在于，其接受医疗服务本身就是为了寻找程序漏洞，最终目标是索赔获利。他建议，行政机关可以建立跨地区的数据共享和行为识别机制，将同一投诉人在不同地区、不同机构反复投诉的信息进行汇总分析。

围绕这条边界，司法和监管部门近年来也形成了新的裁判思路和治理规则。

多地法院审理相关案件时，不再只看经营者是否违法，也开始审查投诉举报是否基于正常生活消费需要。

吉林省一份2025年的行政裁定书显示，一名男子两天内辗转多个城市，用一张含有“明党参”“通草”等药材的处方，在7家药店购买。随后以药店将“明党参”替换为“党参”“小通草”当作“通草”销售等理由，向多个市场监管部门投诉举报，并要求“退一赔十”和举报奖励。法院查明，该男子购药过程全程录像，自2023年以来已有20件相关诉讼，因其短时间跨区域、大量购买同类药品，投诉举报呈现模板化特征，目的已经超出正常生活消费需要，最终认定其投诉举报具有明显牟利特征，驳回起诉。

与此同时，制度层面的调整也在推进。

2026年4月实施的《市场监督管理投诉举报处理办法》明确提出，禁止滥用投诉举报牟取不正当利益，对职业恶意投诉可不予受理、移送公安追责。市场监管总局执法稽查局相关负责人在发布会解释，可以结合购买数量、投诉频率、真实消费关系、投诉人身份信息等因素，综合判断是否属于恶意投诉；另外，现实情况千差万别，设区的市级以上市场监管部门还可以结合本地实际细化判断因素。